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关于大漾云高速公路建设项目3-1工区“7·05”一般生产安全事故调查报告

  • 洱源县人民政府
  • 发布时间:2022年11月24日
  • 来源:洱源县交通运输局
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2022751548分,大漾云高速公路西罗坪隧道进口左幅主线外侧旁30米(ZK71+885)处。云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司,在拆除搬运废旧物资(钢架台车过程中,钢架台车上部一钢板突然倒塌,1名作业人员被砸伤,送云龙县人民医院抢救于当日1836抢救无效死亡。

事故发生后,洱源县委、县人民政府高度重视,组织相关部门开展事故救援、善后处置、舆情管控和事故调查等工作。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,县人民政府依法成立了大漾云高速公路建设项目3-1工区7·05”事故调查组,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和责任人的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了整改措施建议。

一、事故基本情况

(一)事故发生经过

2022751548分,在距离大漾云高速公路西罗坪隧道进口左幅主线外侧旁30米(ZK71+885)处。云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司临聘农民工徐劲松(死者)和字嘉X在拆除搬运废旧物资(钢架台车时,钢架台车上部一钢板突然由东向西倒塌字嘉X往北躲避脱险,徐劲松向倒塌方向躲避,被一角钢板砸中脑部,导致受伤。现场作业人员(字嘉X)立即向云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司负责人王友荣报告,王友荣立即拨打120急救电话,同时在附近施工的陈乃彪(云南路一工程有限公司委托代理人)发现有人受伤,及时向相关人员作了情况汇报,并驾驶皮卡车与字嘉柱一同将伤者送往医院中途与云龙县人民医院的120救护车汇合,并由120救护车送至云龙县人民医院进行抢救。当日1836分,徐劲松(死者)抢救无效死亡(详见云龙县人民医院临床死亡确认书)。

(二)伤亡人员基本情况

徐劲松,男,身份证号5329291973XXXXXXXX,已婚,49岁,家庭住址:云南省大理白族自治州云龙县关坪乡自新村委会达戈组。死者属于云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司临聘人员。

(三)事故处置及善后处理情况

事故发生后,按照洱源县人民政府相关要求,县应急管理局、县公安局、县交通运输局、西山乡人民政府等单位第一时间赴事故现场,指导现场处置和善后处理工作。一是及时成立事故调查组。洱源县人民政府迅速成立了以县人民政府分管副县长任组长,县公安局、西山乡人民政府、县交通运输局、县应急管理局、县总工会、县人力资源和社会保障局等单位为成员7.05”事故调查组,对事故进行调查处置二是认真开展善后工作。事故发生当日,云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司负责人王友荣与死者妻子字玉X取得联系,告知徐劲松受伤,目前在云龙县人民医院进行抢救治疗。家属(妻子:字玉X,长女:徐X,次女:徐X及亲属30多人一同到达云龙县人民医院。768时许云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司负责人王友荣再次联系死者家属进行善后协商,至当日1610分与家属协商达成共识,并签订赔偿协议,由云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司一次性赔偿伤亡赔偿金、供养亲属抚恤金、丧葬费等一切费用共计98.8万元。由于死者家属不同意尸体解剖,洱源县公安局于2022年7月5日完成徐劲松尸体检验。20227620时许,死者家属将死者遗体交由家属送回老家安葬善后工作妥善处置完毕。

(四)发生事故项目情况

大漾云高速公路西罗坪隧道主线施工由大漾云3-1项目部负责管理,云南路一公路工程有限公司提供劳务服务。废旧物资(钢架台车)的拆除搬运,按照云南路一公路工程有限公司与云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司签订的废旧物资销售合同的约定由云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司自行负责拆除搬运。

(五)事故相关单位基本情况

    1.施工单位云南交投公路建设第四工程有限公司(大漾云高速公路3-1项目经理部)。20191223日云南交投公路建设第四工程有限公司与云南交投集团公路建设有限公司签订大漾云高速公路第3合同段1工区工程施工合同。20201月项目部组建成立,办公地点位于洱源县西山乡立坪村委会木瓜树村,配备了项目经理及专门的安全管理部门和安全管理人员,成立了安全领导小组。云南交投公路建设第四工程有限公司持有云南省市场监督管理局核发的营业执照,云南省住房和城乡建设厅核发的建筑企业资质证书(统一社会信用代码:91530000MA6K3GLOX1、法定代表人:刘书华、有效期:20221129日),云南省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证(编号:(云)JZ安许证字[2018]000624主要负责人:刘书华有效期:2021322日至2024331日)。

2.劳务服务单位云南路一公路工程有限公司。2020225日,云南交投公路建设第四工程有限公司(大漾云高速公路3-1项目经理部)与云南路一公路工程有限公司签订大漾云高速公路3标1工区西罗坪隧道进口端工程施工劳务承包合同(LW14DY01200X2005和安全生产合同。20203月份开始进场,驻地位于洱源县西山乡立坪村委会花椒树村。配备了施工现场主要负责人及专职的安全管理人员。云南路一公路工程有限公司持有云南省市场监督管理局核发的营业执照云南省住房和城乡建设厅核发的建筑业企业资质证书(统一社会信用代码:91530111309696667W法定代表人:林立华有效期:20231219日);云南省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证(编号:(云)JZ安许证字[2019]000544主要负责人:林立华有效期:2021712日至2024331日)。

3.废旧物资回收单位云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司。2022623日,云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司与云南路一公路工程有限公司(劳务服务单位)签订废旧物资销售合同,承担云南路一公路工程有限公司废旧物资收购任务。云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司持有云龙县市场监督管理局核发的营业执照(统一社会信用代码:91532929MA7BF9LR05负责人:王友荣)。

(六)事故现场勘察情况

202276日,事故调查组人员到现场进行了勘查,经查,7·05事故现场大漾云高速公路西罗坪隧道进口左幅主线外侧旁30米(ZK71+885)处,位于洱源县西山乡立坪村委会花椒树村地界内。事故钢架台车(废旧物资)5米,长7.5米,宽6.5米。云南路一公路工程有限公司与云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司签订废旧物资销售合同,并约定在保管、拆除、装运过程中人员安全由乙方负责承担。

相关政府和职能部门履职情况

1.洱源县西山乡人民政府。洱源县西山乡人民政府年初召开了安全生产工作会议,制定印发了《西山乡2022年度安全生产工作计划》《西山乡安全生产综合应急救援预案》等相关文件,与大漾云高速公路相关项目部、各村委会、乡级各单位逐一签订安全生产责任书,进一步明确安全生产责任及安全生产任务。事故发生后,乡党委、政府第一时间安排人员赶赴现场配合相关职能部门开展情况核查工作,并组织乡村干部做好死者善后及家属安抚工作。

2.洱源县交通运输局。负责指导、督查、监管交通领域安全生产责任制的落实。一年初召开了交通行业领域安全生产工作会议,对交通领域的安全生产工作进行了安排部署,特别强调各施工单位要落实企业主体责任,对隧道施工、高空作业、临边防护、特种设备等方面要认真开展自检自查,及时排除风险隐患。二是压实责任,层层签订安全生产责任书。分别与客运企业、水运企业、高速公路总包办,各相关股室签订安全生产责任书14份。三是严格督查检查,制定印发了《洱源县交通运输局安全生产督查检查工作计划》严格按照督查检查计划开展安全检查,同时在重要时段和重大节假日开展安全检查。认真组织应急演练,年内共组织道路交通事故应急救援演练等12应急演练事故发生后,第一时间赶赴现场,积极做好死者善后及家属安抚工作。

3.洱源县安委办(洱源县应急管理局)。负责指导、督促和协调相关部门落实安全生产责任制。一是对工程机械安全监管工作及时安排布置,对进一步加强全县持有和使用单位的挖掘机、装载机、压路机、推土机、摊铺机、平地机等工程机械安全监管工作,202072日,下发了《洱源县安全生产委员会办公室关于加强挖掘机、装载机、压路机等工程机械安全监管工作的通知》(洱安办〔202013号)文件,2021126日,下发了《关于进一步加强工程机械安全监管工作的通知》(洱安办〔20215号)文件。二是为进一步推进全县建设施工领域安全生产专项整治三年行动重点工作落实,2021122日,下发了《关于进一步加强建设工程施工领域安全生产专项整治工作的通知》(洱安办〔20214号)文件。三是每月对道路交通、危化品、烟花爆竹、工矿商贸行业、重点建设工程、景区景点等行业企业开展安全生产大检查,确保政府部门监管责任、企业主体责任落到实处。四是参与交警、交通部门组织的道路交通危险路段整治、源头检查,县重点办组织的重点工程安全检查和各乡镇组织的辖区安全检查等。接到事故报告后,安委办领导和相关人员参与了善后工作。

二、事故原因

(一)直接原因

2022年7月5日,云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司临聘农民工徐劲松(死者)和字嘉柱在大漾云高速公路西罗平隧道进口左幅主线外侧旁30米(ZK71+885)处,拆除搬迁废旧物资(钢架台车),至下午3时|15时48分8秒,钢架台车上部一钢板突然由东向西倒塌,字嘉柱往北躲避脱险,徐劲松向台架倒塌方向躲避被一角钢板砸中后脑部(事故现场视频,法医学尸体检验记录),经抢救无效死亡。

(二)主要原因

1.徐劲松(死者)未遵守云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司的安全生产技术交底和规章制度,不服从管理,拒不佩戴安全帽,未履行安全生产诺和义务,毫无安全意识,冒险蛮干。

2.云南路一公路工程有限公司以废旧物资销售合同方式变向将钢架台车(废旧物资)拆除搬运项目发包给不具备安全生产条件的云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司。

    3.云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司安全教育培训流于形式,施工现场安全管理不到位,在无能力和不具备安全生产条件下承揽合同。

三、事故性质

经现场勘痕迹物证和证人等进行调查取证,以及对事故发生原因类别进行分析,认为大漾云高速公路建设项目3-1工区7·05死亡事故是由于事故单位临聘农民工徐劲松(死者)未遵守本单位的安全生产技术交底和规章制度,不服从管理,拒不戴安全帽,未履行安全生产承诺和义务;云南路一公路工程有限公司将废旧物资(钢架台车)拆除搬运安全风险转嫁于无能力和不具备条件的事故单位事故单位在无能力和不具备安全生产条件下承揽合同而导致一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)直接责任人员

    1.劲松未遵守本单位的安全生产技术交底和规章制度;未履行安全生产义务,不服从管理,拒不戴安全帽,未履行安全生产承诺,拒不履行安全生产责任义务,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》(2021610日第三次修正)第六条和第五十七条的规定对该起事故应负有直接责任和主要责任。因其已在事故中死亡,依法不再追究法律责任

2.王友荣,云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司负责人,未认真组织安全教育培训,施工现场管理不到位,在无能力和不具备安全生产条件下承揽合同,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一“发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定,拟应对其处以上一年年收入百分之四十的罚款,鉴于其公司成立至今废铁、废纸因受市场影响,公司处于亏损状态,对其年收入无法核定,建议免于处罚但应责令改正违法行为,加强安全管理。

(二)主要责任单位

1.云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司,在无能力和不具备安全生产条件下承揽合同。对该起事故应负有主要责任。该公司行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定建议由行业综合监管部门洱源县应急管理局给予该公司处以三十万元的罚款。

2.云南路一公路工程有限公司以销售合同方式变向将钢架台车拆除搬运项目发包给不具备安全生产条件的事故单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第一百一十四条第一款,云南保成废旧物资回收有限公司云龙分公司应对该起事故承担赔偿责任,云南路一公路工程有限公司承担连带赔偿责任。

3.以上涉及需要做出行政处罚的各监管部门,在做出行政处罚前,在行政执法中应严格按《中华人民共和国行政处罚法》规定的程序,依法开展行政执法工作。

(三)相关监管部门

西山乡人民政府、洱源县交通运输局、洱源县应急管理局,已履行安全生产属地、行业和综合监管责任,建议不予追究责任。

五、防范措施

7·05”事故导致1人死亡,给人民群众生命财产安全带来较大损失,教训十分深刻,下一步将采取以下措施,避免类似事故再次发生:

(一)深刻吸取事故教训,切实增强忧患意识

各镇乡人民政府和县级有关单位要深刻吸取事故教训,切实增强红线意识,树牢底线思维。正确处理发展安全之间的关系,增强安全生产的紧迫感和责任感,认真落实党委政府和部门安全生产职责。要有针对性,深入持久抓好临聘人员安全意识教育、安全知识教育、安全技能教育、事故案例教育培训,保证从业人员对安全意识安全知识入脑入心,了解作业环境存在的风险和隐患,增强作业人员的自我保护意识,掌握事故应急处理措施,将各项安全措施落实到作业的每个岗位、每个环节,每个人员,提升安全保障和事故预防能力。

(二)强化安全风险管理,扎实做好重点领域事故防控

各乡镇人民政府和县级关单位要加强监督检查,项目施工单位要针对项目施工特点加强对施工现场的巡查巡视和旁站监管力量,不放过任何一个重点部位、关键环节,深化整治施工现场普遍违章现象和管理中存在的突出问题,落实防坍塌、防滑坡、防坠落等针对性措施,着力解决不按规程操作、违反劳动纪律的现象,做到每个部位、每环节问题隐患、情况明,把安全生产责任制、安全管理制度和安全措施落到实处,坚决防止失管失控引发事故。

(三)强化责任落实,推动安全生产责任全覆盖

各乡镇人民政府和县级有关单位要健全和完善安全生产规章制度和操作规程,落实安全生产岗位责任制,加快构建风险管控和隐患排查治理双重预防机制,强化企业安全风险排查管控,推动企业安全生产责任全员覆盖。

(四)严肃查处事故责任单位和责任人员

根据《中华人民共和国安全生产法》《云南省安全生产条例》,各部门、各企业要切实履行安全生产责任,对该起事故暴露出部分生产经营单位和人员忽视安全,安全责任落实不到位,安全管理仍有短板和漏洞,要引起重视。按照事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到处理不放过的“四不放过”原则,严肃查处事故责任单位和责任人员。

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