2020年洱源县城乡居民基本医疗保险政策解读

根据国家、省、州有关政策和《大理州城乡居民基本医疗保险实施办法》（大医保规〔2019〕1号）文件精神，现对2020年大理州城乡居民基本医疗保险政策作如下解读

大理州行政区域内不属于城镇职工医保参保范围的城乡居民，包括：具有大理州户籍的城乡居民、在校学生和未入学少年儿童；持大理州《居住证》的非从业居民及其子女；国家和云南省规定的其他人员。

符合参保条件的城乡居民，新参保的在集中缴费期内凭有效身份证件（居民身份证、居民户口簿、居住证等）到当地经办机构（各乡镇社会保障服务中心、属地县市医疗保障经办机构）办理参保手续。新生儿出生落户后应办理参保登记，其父或母已参加大理州城镇职工医保或城乡居民医保的，出生当年个人不缴费，自出生之日起享受当年的相关医疗保险待遇（其父或母都未参加大理州城镇职工医保或城乡居民医保的，在出生后3个月内参保缴费的自出生之日起可享受医疗保险待遇）。

（一）缴费时间：每年的8月1日至12月20日为下一年度（自然年度）集中参保缴费期，缴费后方可享受医疗保险待遇。其中建档立卡贫困人员和新生儿不受城乡居民参保缴费期限制。

（二）筹资标准：2020年每人筹资标准为830元，其中：个人缴费280元，各级财政补助550元。今后年度筹资标准按不低于国家和省标准，由州医疗保障局和州财政局按照收支平衡原则进行动态调整，全州统一标准执行。

（三）缴费方式：已经办理参保登记的城乡居民可选择线上或线下缴费的方式缴纳费款。线上缴费方式有：1.下载“一部手机办事通”APP，实名注册后可为本人缴费，也可代他人缴费；2．关注微信公众号（“大理税务服务”或“云南省电子税务局”），实名注册后可为本人缴费，也可代他人缴费；3．下载银行APP（农信社或农商行、农业银行），实名注册后可为本人缴费，也可代他人缴费。线下缴费方式有：1．到银行网点（农信社或农商行、农业银行），通过银行柜面或银行ATM机缴纳费款；2．到社会保险费代征点（村委会、惠农支付点），通过POS机刷卡缴费。

（一）特困人员（城市“三无”人员，农村五保供养对象）、孤儿由医疗救助基金全额资助，本人不需缴纳费用，人员身份信息由民政部门负责提供。

（二）对城乡低保对象，低收入家庭60周岁以上的贫困老年人，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，按照每人每年120元标准由医疗救助基金定额资助，参保人员只需缴纳差额部分，人员身份信息由民政及残联部门负责提供。

（三）农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻，由卫健部门负责资助。

（四）建档立卡贫困家庭成员按每人每年180元标准由医疗救助基金定额资助，参保人员只需缴纳差额部分，人员身份信息由扶贫办负责提供。

对符合多种资助参保条件的，按“就高”原则给予资助参保，严禁重复享受参保资助资金。

（一）门诊医疗待遇。包括普通门诊医疗待遇和慢性病、特殊病门诊医疗待遇。

1．普通门诊。报销范围：参保人员在参保县市行政区内协议管理医疗机构发生的药品费、基层医疗卫生机构的一般诊疗费、中草药、中医适宜技术费用。报销比例：一级及其以下医疗机构（卫生室、乡镇卫生院等）为50%，县级医院等二级医院为25%。其中：中草药和中医适宜技术报销比例提高10%。一个自然年度内门诊医药费最高支付限额为500元，建档立卡贫困人员最高支付限额提高5%，为525元。

2．“两病”门诊。未纳入门诊慢性病管理的高血压、糖尿病（简称“两病”下同）患者，由州内乡镇及以上公立医院具备资质的医师确诊为“两病”的参保患者，在医保系统中备案后，在州内二级及以下开通普通门诊结算权限的定点医疗机构门诊购买降血压、降血糖药品，政策范围内医保基金支付50%，一个自然年度内“两病”参保患者普通门诊和“两病”门诊合计医药费最高支付限额为600元，建档立卡贫困人员最高支付限额提高5%，为630元。

3．慢性病门诊。

注：参保城乡居民患两种及以上慢性病的，支付限额可以累加，但一个年度同累计支付不超过3600元。

4．特殊病门诊

序号	病种名称	办理依据	复审时间	起付标准 (元）	支付比例
1	慢性肾功能衰竭	二级医院及以上、主治医师及以上医生临床诊断确诊“慢性肾功能衰竭”的诊断资料。	免于复审	0	90%
2	重性精神病（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）	二级医院及以上、主治医师及以上医生临床诊断确诊“重性精神病”的诊断资料。	免于复审	0	90%
3	儿童免疫缺陷病	二级医院、主治医师及以上医生临床诊断确诊“儿童免疫缺陷病”的诊断资料。	免于复审	1200	70%
4	血友病	二级医院及以上、主治医师及以上医生临床诊断确诊“血友病”的诊断资料。	免于复审	1200	70%
5	帕金森氏病	二级医院及以上、主治医师及以上医生临床诊断确诊“帕金森氏病”的诊断资料。	免于复审	1200	70%
6	耐药性肺结核	二级医院、主治医师及以上医生临床诊断确诊“耐药性肺结核”的诊断资料。	五年复审	1200	70%
7	小儿脑瘫	三级医院、主治医师及以上医生临床诊断确诊“小儿脑瘫”的诊断资料。	免于复审	1200	70%
8	器官移植后抗排异治疗	三级医院、主治医师及以上医生临床诊断确诊“器官移植”的诊断资料。	免于复审	1200	70%
9	系统性红斑狼疮	三级医院、主治医师及以上医生临床诊断确诊“系统性红斑狼疮”的诊断资料。	免于复审	1200	70%
10	再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）	三级医院、主治医师及以上医生临床诊断确诊“再生障碍性贫血”的诊断资料。	免于复审	1200	70%
11	地中海贫血	三级医院、主治医师及以上医生临床诊断确诊“地中海贫血”的诊断资料。	免于复审	1200	70%
12	重症肌无力（包括肌营养不良症）	三级医院、主治医师及以上医生临床诊断确诊“重症肌无力、肌营养不良症”的诊断资料。	免于复审	1200	70%
13	运动神经元病	三级医院、主治医师及以上医生临床诊断确诊“运动神经元病”的诊断资料。	免于复审	1200	70%
14	儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）	三级医院、主治医师及以上医生临床诊断确诊“儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）”的诊断资料。	五年复审	1200	70%
15	恶性肿瘤	三级医院、主治医师及以上医生临床诊断确诊“恶性肿瘤”的诊断资料。	五年复审	1200	70%
16	慢性血小板减少性紫癜	三级医院、主治医师及以上医生临床诊断确诊“慢性血小板减少性紫癜”的诊断资料。	五年复审	1200	70%

5．门诊特殊病慢性病备案登记规定：

参保患者在州内二级及以上公立定点医疗机构就诊并出具疾病诊断证明书的，由就诊医疗机构填写《大理州基本医疗保险门诊特殊病慢性病备案登记表》，并在医院医保信息系统中备案登记；参保患者在州外定点医疗机构就诊并出具疾病诊断证明书的，需到州内二级及以上公立定点医疗机构填写《大理州基本医疗保险门诊特殊病慢性病备案登记表》，并提交疾病诊断证明书原件，然后在医院医保信息系统中备案登记。

（二）住院医疗待遇

1．普通住院待遇可对应下列比例报销。

医院类别	医院级别	起付标准（元/次）	基金支付比例
			普通人员	其中：70周岁以上的参保人员
州内协议管理医院	一级医疗机构	200	85%	90%
	二级医疗机构	400	75%	80%
	三级医疗机构	700	60%	65%
州外协议管理医院	符合分级诊疗并已按规定办理转诊转院	900	50%	55%
注： 1．参保的外出务工人员到参保地县市经办机构办理异地就医备案登记手续后，在务工地就医享受参保地的各项待遇政策。 2．建档立卡贫困人员患有规定的28种慢性病，门诊报销比例不低于80%、住院发生的医药费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、兜底保障报销后比例不低于90%。建档立卡贫困人员也必须执行分级诊疗制度，未办理转诊手续的不得享受医保报销倾斜政策。 ３．特困人员、达不到伤残标准的麻风病人（不含康复者）等人员，符合政策规定范围内的住院医疗费，取消住院起付标准，支付比例相应提高5%。特殊困难群体起付标准减半执行。 4．参保患者每次住院都有起付标准，未超过起付标准的由参保患者自付。 5．参保患者7天内转诊到同级别医院住院治疗的，不再计算起付标准,转到不同级别医院住院的，起付标准补差。不符合分级诊疗或未按规定办理转诊转院的，支付比例相应降低10%。 6．住院医疗费中的中草药和中医适宜技术，支付比例提高5%。 7．70周岁以上的参保人员，符合政策规定范围内的住院医疗费，支付比例提高5%。 8．以下情况不受转诊限制，可以享受正常报销比例：①危急重症；②65岁以上老年人、0-6岁的婴幼儿、重度残疾人、严重精神障碍患者；③同类疾病再次入院到原治疗的医疗机构。

2．生育分娩医疗待遇

参保人员在城乡居民基本医疗保险协议管理医疗机构住院分娩发生的医疗费实行定额包干支付，具体支付标准按照下列规定执行：

（1）在一级或二级医疗机构顺产的1800元/次，三级医疗机构2300元/次;

（2）在一级医疗机构剖宫产的2200元/次，二级医疗机构2800元/次，三级医疗机构3400元/次。

（3）危急孕产妇抢救所产生的合规医疗费，不受定额包干政策限制，根据医疗机构等级按州内普通住院标准支付。在非城乡居民基本医疗保险协议管理医疗机构住院分娩的医疗费不予支付。

3．医用耗材报销规定

国产耗材和进口耗材纳入基本医疗保险支付范围。国产耗材纳入基本医疗保险按比例支付。进口耗材金额在1000元以下的，以实际金额纳入基本医疗保险按比例支付；金额超过1000元的，均按照1000元为标准纳入基本医疗保险按比例支付。

（三）基本医疗保险年度累计最高支付限额是多少？

一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险政策规定范围内的住院医疗费、特殊病门诊医疗费之和年度累计最高支付限额为10万元（其中建档立卡参保人员为15万元），超过部分同时进入大病保险。

（一）22种重大疾病。分别为：1.儿童先天性心脏病；2.儿童白血病；3.儿童尿道下裂；4.儿童笨丙酮尿症；5.乳腺癌；6.宫颈癌；7.耐多药肺结核；8.艾滋病机会性感染；9.肺癌；10.食道癌；11.胃癌；12.结肠癌；13.直肠癌；14.慢性粒细胞性白血病；15.急性心肌梗塞；16.脑梗死；17.血友病；18.Ⅰ型糖尿病；19.甲亢；20.唇腭裂；21.尿毒症；22.重性精神病。

（二）儿童血液病、恶性肿瘤。分别为：1.再生障碍性贫血；2.免疫性血小板减少症；3.血友病；4.嗜血细胞综合征；5.淋巴瘤；6.神经母细胞瘤；7.骨及软组织肉瘤；8.肝母细胞瘤；9.肾母细胞瘤；10.视网膜细胞瘤。

（三）医疗救助比例：救助比例确定为经基本医疗和大病保险报销后个人自付部分的70%，年救助封顶线为10万元。对特困供养人员、城乡低保和重点优抚对象，取消起付线。

（一）普通参保人员支付标准。在一个自然年度内，参保人员在政策范围内自付医疗费累计超过6000元以上的部分按照以下比例支付，年度累计最高支付限额17万元。

（1）6000元（含）以上2万元以下的，支付比例为60%；

（2）2万元（含）以上5万元以下的，支付比例为65%；

（3）5万元（含）以上8万元以下的，支付比例为75%；

（4）8万元（含）以上的，支付比例为85%。

（二）低保对象、特困人员、贫困残疾人参保人员支付标准。在一个自然年度内，参保人员在政策范围内自付医疗费累计超过3000元以上的部分按照以下比例支付，年度赔付封顶线为17万元。

（1）3000元（含）以上2万元以下的，支付比例为65%；

（2）2万元（含）以上5万元以下的，支付比例为70%；

（3）5万元（含）以上8万元以下的，支付比例为80%；

（4）8万元（含）以上的，支付比例为90%。

（三）建档立卡参保人员支付标准。在一个自然年度内，参保人员在政策范围内自付医疗费累计超过3000元以上的部分按照以下比例支付，取消年度封顶线。

（1）3000元（含）以上2万元以下的，支付比例为70%；

（2）2万元（含）以上5万元以下的，支付比例为75%；

（3）5万元（含）以上8万元以下的，支付比例为80%；

（4）8万元（含）以上的，支付比例为90%。

（一）参保人员就医时应出示本人社会保障卡和居民身份证。在州内协议管理医疗机构就医发生的医疗费，在医院即时结报；在州外实现异地联网结算的协议管理定点医疗机构就医发生的医疗费，通过开通异地就医直接结算后，在医院即时结报。

（二）在州外未实现异地联网结算的协议管理定点医疗机构就医发生的符合医保报销的医疗费用，由个人全额垫付，凭有效单据资料原件，到参保地县市医保经办机构报销。

（一）由于危急重症，身体处于危险状态时，在定点医疗机构发生的72小时内不间断的门诊急诊抢救医疗费。

（二）发生上述情况时，来不及到定点医疗机构就诊，按照就近就便原则到非定点医疗机构发生的72小时内不间断的门诊急诊抢救医疗费。

（三）在救护车（出车费由个人承担）发生的急诊抢救医疗费。

（四）在住院期间因紧急抢救须使用现行药品目录外药品的费用。

 

 

 

（一）哪些人可以办理异地就医直接结算备案？

1．常住异地工作人员。因外出务工等原因，在州外地区生活居住或工作的参保人员。

2．异地长期居住人员。在异地居住生活的人员，如在外地随子儿居住，帮助带孩子的老年人等。

3．异地安置退休人员。退休后在异地定居并迁入户籍的人员，如退休前在工作地参保，退休后回原籍居住的知青。

4．异地转诊人员。因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗水平有限，需要到州外就医的参保患者。

（二）如何办理异地就医直接结算备案？

上述第1、2、3类人员在参保地医保经办机构办理异地长期备案手续，需提供社会保障卡、居住证（或个人承诺书）；上述第4类人员在首诊医疗机构直接办理转诊转院和异地就医直接结算手续。

（三）异地就医直接结算待遇政策如何规定？

异地就医直接结算执行就医地目录、参保地待遇、就医地管理。即：药品目录、诊疗项目和服务设施标准执行就医地政策；起付线、报销比例和封顶线执行参保地政策；就医地医保经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

未按规定办理异地就医备案或异地转诊转院手续而直接到异地就医的，支付比例相应降低10%。

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金支付后，有权向第三人追偿。

十二、医保电子凭证

医保电子凭证，由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。电子凭证通过实名/实人认证技术，形成电子标识，具备安全可靠、认证唯一等重要特点。参保人可通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等。

●方便快捷挂号、缴费、购药、住院等就诊流程，动动手即可在手机端完成操作。

●应用丰富广泛应用于医保登记、就医购药结算、异地就医等业务场景。

●安全可靠通过加密算法和实名实人认证，以动态二维码展示，安全可靠，认证唯一。

●全国通用

标准全国统一，跨区域互认，全国通用。

扫描二维码获取激活方式

 

序号	参保地	举报投诉电话	开通异地就医电话
1	州本级	0872-3063078 0872-2175290	0872-2367891
2	洱源县	0872-5121645	0872-5121605

注：以上内容文件规定依据截止2020年９月30日，以后政策如有调整，从其规定。

                                                      

洱源县医疗保障局

2020年9月30日

 

附：大理州城乡居民基本医疗保险实施办法 

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